ЕЛЕКТРОНЕН ФОРМУЛЯР ЗА ПРЕРЕГИСТРАЦИЯ НА ПАЦИЕНТ

Тази информация ще бъдe използванa за безопасностнo създаване на нови записи или актуализиране на съществуващите записи на пациента в нашата система. Моля попълнете всички полета. Тази информация се съхранява според условията за конфиденциалност.

Електронната форма за пререгистарация се подава най-късно до 48 часа преди вашата визита.
Моля свържете се с Вашия Координатор при затруднения при попълване на формуляра.
Моля попълнете всички задължителни полета (*)


*Пол МъжкиЖенски**

Дата на раждане*

Адрес*


И-мейл адрес - поща*

Позволявам и давам съгласие информацията за контакт която съм далa по време на регистрация освен ако от моя страна не се уточни по друг начин да бъде получена, съхранена и обработена също така да бъде споделена с доставчиците на услуги от страна на Анадолу Медицински Център и неговите филиали за определен от тях период. Тази информация може да бъде използвана по време на преглед, определяне на срещи и назначаване на лечение както и за всякъкъв вид информация, реклами ,покани и напомняне за събития и дейности в приложенията за комуникационни изследвания свързани със здравето.