• Костен мозък

Костният мозък е мека, порьозна тъкан, която се намира вътре в костите. Тя съдържа клетки, които се наричат хемопоетични или кръвотворни стволови клетки.

• Хемопоетичните стволови клетки

Хемопоетичните стволови клетки се делят и генерират повече кръвотворни стволови клетки или се превръщат в червени кръвни клетки – еритроцити, бели кръвни телца – левкоцити и тромбоцити, които се включват в кръвообращението. Най-много хемопоетични стволови клетки има в костния мозък, но те се намират в по-малък брой и в пъпната връв и кръвта.

За трансплантация могат да се използват стволови клетки добити от всеки от тези източници.

• Присаждането на костен мозък и стволови клетки от периферна кръв е лечение на увредени стволови клетки при прилагането на високи дози химиотерапия и/или лъчетерапия.
• Костният мозък и стволовите клетки могат да се извлекат от самия пациент при определени условия или от подходящ донор. Клетките се мобилизират и се вливат в кръвоносната система на пациента.

Има три вида трансплантиране според донора:

• Автоложна трансплантация: трансплантиране на стволови клетки от самия пациент.
• Сингенна трансплантация:  трансплантиране на стволови клетки от еднояйчен близнак.
• Алогенна трасплантация: трансплантиране на стволови клетки добити от брат/сестра или родители. Може да се използват клетки и от донор, който не е роднина, ако е подходящ.

Има два вида трансплантиране според интензивността:

• с нормална интензивност
• с намалена интензивност

• Мини трансплантацията е вид алогенна трансплантация (наричана още немиелоаблативна или слабо агресивна трансплантация). Този подход е все още експериментален –провеждат се изследвания за прилагането му при различни видове рак, включително левкемия, лимфома, мултипленна миелома и други видове рак на кръвта.
• При мини трансплантация се използват по-ниски нива и по-слабо агресивна химиотерапия за подготовка на пациента за алогенна трансплантация. Прилагането на малки дози противоракови медикаменти и лъчетерапията, отстранява част от костния мозък на пациента, но без напълно да го увреждат. В същото време се редуцира броя на раковите клетки и се потиска имунната система на пациента, за да се избегне отхвърлянето на присадката.
• За разлика от традиционните костномозъчни трансплантации или трансплантациите на стволови клетки от периферна кръв, клетките на донора и трансплантирания „съжителстват“ за кратък период след мини трансплантацията. Процедурата разчита на „реакцията на присадката срещу тумора“, при която трансплантираните клетки разпознават и атакуват раковите клетки чрез активираните Т-лимфоцити. Процедурата се нарича също и „лимфоцитно вливане от донор“.

Някои заболявания налагат трансплантация на собствени стволови клетки, а пациентът се лекува в съответствие с избран от лекарите метод. Стволовите клетки се събират и замразяват с помощта на определени медикаменти. В продължение на седмица след извличането на стволовите клетки, пациентът се третира с високи лекарствени дози като подготовка за връщането на здравите стволовите клетки. Този подход позволява стволовите клетки, увредени по време на процедурата да се възстановят самостоятелно.

Извличането на стволови клетки от пациента носи риск от извличане и на увредени клетки. С други думи, връщането на замразените стволови клетки в пациента може да доведе до влошаване на заболяването, поради вливането на увредени клетки.

• Еднояйчните близнаци имат едни и същи гени, а следователно и еднакви човешки левкоцитен антиген (ЧЛА). Така тялото на пациента не отхвърля транспланта. Броят на еднояйчните близнаци не е голям, така че сингенните трансплантации са рядкост.
• Шансът близки роднини и особено братя или сестри да имат съвместим ЧЛА е много по-висок отколкото при отсъствие на кръвна връзка. Едва  25-35% от пациентите имат ЧЛА съвместими брат или сестра.

Успехът на алогенната трансплантация зависи от степента на съвместимост на човешкия левкоцитен антиген в стволовите клетки на донора с този на пациента.  Шансът, организмът на пациента да приеме стволовите клетки от донора, е толкова по-голям колкото по-висок е броя съвместими ЧЛА. С други думи, по-голямата степен на съвместимост между стволовите клетки на донора и тези на пациента снижава риска от усложнения като реакция на присадката срещу приемника.

• Лекарите използват за трансплантиране стволови клетки, които са възможно най-близки до стволовите клетки на пациента. Така евентуалните странични ефекти се свеждат до минимум. По повърхността на човешките клетки се намира протеин наречен човешки левкоцитен антиген (ЧЛА). Този протеин се изследва преди трансплантация чрез кръвен тест наречен типизиране на ЧЛА.
• Вероятността да се намери ЧЛА съвместим донор при отсъствие на кръвна връзка е малко по-висока – 50%. ЧЛА съвместимостта с донори извън семейството е по-вероятна, когато приемателят и донорът са от един и същи етнос и раса.
• Макар броят на донорите да нараства, пациентите от някои етнически групи и раси са с по-малък шанс за откриване на подходящ донор. Списъците с донори доброволци спомагат за откриването на подходящ донор извън семейството.

При алогенното трансплантиране пациентът влиза в контакт с имунната система на донора. Това има своите предимства, но съществува и риск от несъвместимост с присадката взета от донора. Органите на трансплантирания могат да реагират на клетките присадени от донора. Налице е риск от увреждане на черния дроб, кожата, костния мозък и червата.  Това се нарича „реакция на присадката срещу приемника“. Това налага незабавно лечение на пациента, тъй като може да се стигне до органна недостатъчност. Този риск отсъства при автоложната трансплантация.

• Стволовите клетки, които се използват за трансплантация на костния мозък идват от течния център на костта, която се нарича костен мозък. Като цяло, процедурата на вземане на костен мозък, или така наречената “жътва”, е сходна и при трите вида трансплантации.
• Процедурата се прави под пълна анестезия или локална анестезия, с която се обездвижва на зоната от кръста надолу. Костният мозък се екстрахира от тазовата кост с игла. Вземането  на костен мозък продължава около час.
• Извлечения костен мозък се обработва, за да се очисти от костни и кръвни примеси. Може да се добави консервант, след което костният мозък се замразява и съхранява до момента на присаждането. Методът се нарича криогенно съхранение и благодарение на него стволовите клетки могат да се съхраняват в продължение на години.

• Периферните кръвни стволови клетки, използвани при трансплантацията, идват от кръвообращението. Манипулацията за получаване на стволовите клетки от периферната кръв се нарича афереза или левкофереза. Четири или пет дни преди афереза на донора се прилагат стимулиращи фактори за увеличаване броя на стволовите клетки в кръвта.
• Кръвта се взема от голямата вена на ръката или посредством поставен централен венозен катетър – гъвкава тръбичка, поставена в шийната вена, гърдите или областта на таза. Кръвта преминава през машина, която отделя стволовите клетки. Кръвта се прелива обратно на донора, а събраните клетки се съхраняват. Аферезата обикновено отнема 4-6 часа. Стволовите клетки се замразяват до трансплантацията на пациента.

• Донорството на костен мозък не води до съществени проблеми, тъй като се извлича минимално количество. По-съществен е рискът свързан с анестезията по време на процедурата.
• Зоната, от където е  извлечен костния мозък може да бъде подута и твърда в продължение на няколко дни. В този период, донорът може да се чувства отпаднал.
• Тялото на донора възстановява изгубения костен мозък в рамките на няколко седмици, макар този период да е строго индивидуален. Някои хора се възстановяват за 2-3 дни, а на други това им отнема 3-4 седмици.

• Аферезата не изисква анестезия, но може да предизвика неприятни усещания. Донорът може да усети слабост, хладни тръпки, изтръпване на устните и крампи на ръцете.
• Медикаментът, който се използва, за да се предизвика отделяне на стволови клетки от костния мозък в кръвта може да предизвика болки в костите и мускулите, главоболие, отпадналост, гадене, повръщане и/или нарушения на съня. Страничните ефекти отшумяват 2-3 дни след поемане на последната доза от медикамента.

След като влязат в кръвния поток, стволовите клетки се придвижват и навлизат в костния мозък, където ще произвеждат бели кръвни телца,  червени кръвни телца и тромбоцити. Това производство на клетки обикновено става в рамките на две до четири седмици след трансплантацията. Лекарите наблюдават този процес, следейки много често броя на кръвните клетки.

Пълното излекуване на имунната система отнема много повече време. За получателите на автоложни трансплантации този процес е няколко месеца, а за алогенни и сингенни трансплантации може да отнеме от една до две години.

• Основните рискове е нарасналата податливост на инфекции и кървенето, поради високите дози противоракови медикаменти. Лекарите могат да предпишат антибиотици за предотвратяване или лечение на инфекция.
• Възможно е да се наложи преливане на тромбоцити за предотвратяване на кървенето и червени кръвни телца за лечение на анемия.
• Пациентите подложени на костномозъчна трансплантация или на стволови клетки от периферна кръв могат да изпитат краткотрайни странични ефекти като гадене, повръщане, отпадналост, загуба на апетит, язви в устната кухина, косопад и кожни раздразнения.
• Потенциалните дългосрочни странични ефекти са обикновено свързани с химиотерапията и лъчетерапията преди присаждането. Те включват безплодие, катаракт, вторични тумори, увреждане на черния дроб, бъбреците, белите дробове и/или сърцето. Рискът от усложнения и тяхната тежест зависи от индивидуалния протокол на лечение на пациента и се контролира от лекаря.