Терапия HIPEC (топла химиотерапия)

Хипертермична интраабдоминална химиотерапия (HIPEC) е една от най-големите стъпки в борбата срещу рака.

Каква е логиката на HIPEC? Защо се прилага хипертермична химиотерапия? Какъв е ефектът от загряване на химиотерапевтичното лекарство?

• Топлината улеснява проникването на лекарството в тъканите.
• Топлината увеличава убиващия ефект на избрания химиотерапевтичен агент върху раковите клетки.
• Самата топлина има антитуморен ефект.
• Интраабдоминалната химиотерапия може да се разпространи в корема чрез ръчна манипулация, топлината допринася за равномерното разпределение на лекарството на всички вътрекоремни повърхности.
• По време на HIPEC, неблагоприятните ефекти на лекарството върху продукцията на бъбреците и урината могат да бъдат наблюдавани и да се вземат адекватни мерки.
• По време на HIPEC могат да бъдат нормализирани много физиологични параметри на пациента (телесна температура, коагулация, хемодинамика и др.)
• По време на HIPEC механично се изчистват туморните клетки от повърхността на тънките черва и през слоевете на фибриновите съсиреци.

При кои пациенти и заболявания се прилага HIPEC?

Най-често се използва за лечение на рак на яйчниците при жените. Освен това се използва при рак на дебелото черво (ректума), стомаха, апендикса и при ракови заболявания на перитонеума (pseudomyxoma peritonei). През последните години се използва и при рак на панкреаса.

Перитонеалното заболяване често включва натрупване на течност (асцит) в коремната кухина. Този асцид предизвиква както подуване на корема на пациента, така и разпространение на ракови клетки до диафрагмата и други интраабдоминални области. Понякога се натрупва толкова течност, че пациента не може да лежи. Често тази тази течност се източва навън, но това не е решение. Асцитът ще се появява толкова дълго, колкото е налице основната причина за него. Много от тези пациенти се изпращат у дома им, информирайки ги, че са в последния етап от заболяването и няма какво повече да се направи за тях. Ето при тези пациенти и гореспоменатите клинични състояния се използват циторедуктивна хирургия и HIPEC.

Достатъчно ли е да се приложи химиотерапия HIPEC като лечение?

Не, сама по себе си химиотерапията HIPEC не е достатъчна. HIPEC е част от лечението, а лечението протича в три фази. Първо, необходима е операция, при която от перитонеума и органите се извличат всички туморни тъкани, като се осигурява пълна или почти пълна циторедукция. При тази операция корема се отваря по цялата линия и се оценява целият корем. Отстраняват се перитонеума и засегнатите органи (дебелото черво, яйчниците, жлъчния мехур, участващата част от стомаха). Междувременно може да е необходимо да се отстрани част от дебелото черво или тънките черва и да се направи анастомоза както за червата, така и за коремната стена (колостомия или илеостомия). Това обикновено е временна мярка и червата се възстановяват след приключване на лечението. Прилагането на HIPEC няма смисъл без да се направи тази операция. И извършването на тази операция няма смисъл без прилагане на HIPEC. Циторедуктивната хирургия и HIPEC трябва да бъдат последвани от системна химиотерапия. Това е триото “циторедуктивна хирургия + HIPEC + системна химиотерапия”.

В кои случаи не може да се приложи HIPEC?

HIPEC не се прилага при извън абдоминално засягане (черепни, белодробни, костни метастази). Болестта трябва да бъде ограничена в корема. В допълнение, химиотерапията HIPEC не се прилага при пациенти, които имат множество чернодробни метастази или чернодробни метастази, които не могат да бъдат отстранени. Ако има три или по-малко чернодробни метастази, които могат да бъдат отстранени, няма пречки за прилагане на HIPEC.

При пациенти с много често и плътно увреждане на тънките черва, отстраняването на повечето тънки черва не е подходящо при терапията с HIPEC, тъй като не е съвместимо с живота. Повечето от тези случаи не могат да бъдат открити преди операция и се установяват по време на операцията.

Има ли условия, при които HIPEC се използва самостоятелно?

При някои пациенти HIPEC може да се прилага с катетри в корема, поставени по лапароскопски начин, за да се лекува само асцит и да се подобри комфорта на пациента. Обикновено това е палиативно лечение и то не удължава живота на пациента.

Как се прилага HIPEC?

HIPEC е част от оперативния процес. В края на продължителната трудна операция по отстраняване на интраабдоминалния тумор, докато пациентът е все още под анестезия се извършва HIPEC. Преди затваряне на корема, във всеки от долните и горните квадранти на корема се поставят двa дренажa. Между тези дренажи и специалното устройство, което загрява химиотерапевтичната течност, се осигурява връзка, а в горния и долния квадрант на корема се поставят две температурни сонди, за да се следи нивото на температурата. Тези сонди гарантират, че докато се дава химиотерапия, топлината е постоянна между 41 и 43 градуса. Продължителността на химиотерапията е 60 минути. Химиотерапевтичната течност (3,5 литра) се излива в корема и коремът се обработва ръчно отвътре и се разклаща отвън, за може химиотерапевтикът да достигне до всяка негова кухина. В края на процедурата течността в корема се изтегля и процесът приключва.

Какъв е ефектът от HIPEC върху преживяемостта?

По-голямата част от кандидатите за тази терапия са тези, които са в напреднал стадий на заболяване и чиято продължителност на живота е ограничена до месеци. Тази важна подробност не трябва да се забравя, когато се говори за преживяемостта.

Приложението на HIPEC има различни дългосрочни резултати при различните видове рак. Най-облагодетелствани са пациентите с рак на яйчниците – петгодишната преживяемост е около 50%. Това съотношение е около 30% при пациенти с рак на дебелото черво. Времето за преживяване е 43% при рак на стомаха за 1 година и 11% за 5 години. Като се има предвид, че нормалното време на живот е по-малко от 6 месеца, особено при пациенти с перитонеални метастатични ракови заболявания, успехът е видим. Петгодишната честота на преживяемост на неоплазма на перитонеума (pseudomyxoma peritonei) е 66-97%.

Какви са рисковете при HIPEC терапия?

Това е сложна терапия, поради което нивото на риск е по-високо от стандартните операции. Независимо от сложността обаче, резултатът е добър при пациенти, които са добре подготвени преди операцията и са добре наблюдавани и добре управлявани по време на операцията. Най-често се наблюдава временна загуба на функции на стомашно-чревната система. По време на операцията могат да се наблюдават усложнения като хеморагия, бъбречна недостатъчност поради лечението, образуване на съсиреци в белия дроб или мозъка, костномозъчна недостатъчност поради химиотерапия, инфекция на мястото на раната, дисекция на рани и изтичане на анастомоза. По-голямата част от тях обаче се преодоляват чрез мерки, прилагани в опитните медицински центрове и с добро управление на грижата за пациента. Въпреки че в различни проучвания са дадени различни проценти, рискът от загуба на пациенти след тази терапия е 0-7%. Усложненията и смъртните рискове са приемливи, когато се обмислят степента и тежестта на заболяването и се извършва оценка на риска и ползата.

Циторедуктивната хирургия и HIPEC изисква дълго, внимателно и подготвено за рисковете изпълнение от опитни хирурзи и екипи, но това е съвременен метод за лечение с обещаващи резултати. Мотивацията на пациента и семейството му за лечение и тяхното съдействие на медицинския екип са важни фактори, които ще увеличат успеха на лечението.